«У меня ВПЧ, это катастрофа?»

В Латвии уже давно проводят проверки жителей на вирус папилломы человека (ВПЧ), который в отдельных случаях может привести к онкологическим заболеваниям. Если анализ оказывается положительным, пациентки впадают в ужас: «Неужели у меня будет рак?» Обо всех нюансах проверок и лечения ВПЧ рассказывает Яна Жоджика, врач акушер-гинеколог, профессор, руководитель клиники гинекологии Рижской Восточной клинической университетской больницы.

Новый анализ – гораздо точнее

– В Латвии действует государственная программа проверок на рак шейки матки. Как часто во время проверки врачи находят вирус папилломы человека, который и приводит к онкологии?

– Примерно в 10% случаев. Напомню, что в 2022 году в рамках государственной программы скрининга рака шейки матки был введен новый анализ непосредственно на вирус папилломы человека.

– И чем же новый анализ отличается от предыдущего?

– Он показывает не наличие рака, а предраковые изменения. То есть помогает выявить женщин, у которых повышен риск образования злокачественных изменений. Они определяются по наличию предраковых изменений, которые могут быть легкими или выраженными. Легкие изменения часто возникают и сами пропадают, а выраженные надо лечить, чтобы в будущем из них не образовалось ничего серьезного.

До сих пор пациенток из группы риска выделяли по цитологическому анализу, то есть брали мазок с шейки матки и смотрели клетки под микроскопом. Это хороший анализ, но не идеальный. Чтобы точнее определить, относится ли женщина к такой группе, в возрастной группе старше 30 лет проводится первичный скрининг на ВПЧ с высоким риском. Это высокочувствительный анализ, который выявляет вирус в 98% случаев – это очень высокий показатель. Для сравнения, точность цитологического обследования составляет около 80%.

Организм должен справиться сам?

– Почему более точный тест проводят только после 30 лет?

– У пациентов в возрасте 20–25 лет вирус папилломы человека очень распространен, почти у каждой девушки можно найти ВПЧ, причем двух, трех или десяти типов сразу. Ведь в этом возрасте завязываются отношения, люди активно вступают в сексуальные контакты, у них меняются партнеры, жизнь бурлит. В принципе, каждый из нас хоть раз в своей половой жизни получает этот вирус.

Хорошая новость в том, что мы чаще всего сами освобождаемся от этого вируса. Через три года после заражения вирус остается в организме лишь у 20% женщин.

Риск возникновения предраковых изменений несколько выше у тех, кто живет с вирусом долго, более трех-пяти лет. У основной части женщин в возрасте до 30 лет вирус проходит сам, это транзиторная, или проходящая инфекция. Она не имеет никакого клинического значения, а находка такого вируса – это большой стресс для женщины. Так что, по сути, нет никаких клинических оснований делать очень точный анализ на вирус девушкам младше 30 лет. Поэтому в 25 и в 28 лет мы делаем все тот же самый цитологический мазок. Если все в норме, то и хорошо.

– Все-таки есть риск, что цитология до 30 лет может показать предраковые состояния?

– Если выявляются пограничные или небольшие цитологические изменения, то делается уже точный анализ на вирус папилломы человека. Пограничные или легкие степени изменений могут быть вызваны разными факторами или вирусами, которые не имеют никакого отношения к раку шейки матки. Если, несмотря на пограничные изменения в клетках, вирус ВПЧ высокого риска не найден, женщина может жить спокойно до следующего приглашения на обследование. Ну а если у нее находят вирус высокого риска, тогда делают кольпоскопию.

Нашли вирус? Это не трагедия!

– Само по себе наличие вируса еще не значит, что у женщины возникнут предраковые изменения или будет рак, – продолжает доктор Жоджика. – Мы уже говорили, что, по статистике, из всех женщин, которые инфицируются вирусом папилломы человека, через три года он остается только у 20%.

Из этих 20%, живших с ВПЧ высокого риска более трех-пяти лет, предраковые изменения образуются только в 20% случаев, то есть речь идет о 4% от общей популяции. И уже в этой группе настоящие раковые изменения образуются где-то у 4–5%, то есть итоговый процент заболевших совершенно невелик.

– Что происходит после того, как у пациентки обнаружен ВПЧ?

– Тактика при положительном анализе на ВПЧ различается в зависимости от того, какой именно вирус найден, и, соответственно, насколько велик риск онкологии. Всего к ВПЧ относится 200 разных типов вирусов, среди них есть те, что живут на коже, и те, что живут на слизистых. Живущие на слизистых не живут на коже и наоборот. Первые делятся на «плохие» вирусы высокого риска, у которых есть потенциал вызывать раковые изменения, и вирусы низкого риска, которые могут вызвать в основном доброкачественные изменения, например, кондиломы, или же легкие степени предраковых изменений, но они никогда не вызывают рак.

– Чем опасны «плохие» типы ВПЧ?

– Всего известно 12 таких типов, и они в разной степени опасны. Самые неприятные и агрессивные из них – 16-й и 18-й типы, у остальных возможность вызвать рак меньше. Например, для вируса 68-го типа такая вероятность близка к нулю.

На этом основаны действующие рекомендации: при обнаружении самых плохих вирусов, независимо от результатов цитологического анализа, делать более тщательное обследование – кольпоскопию. В случаях же, когда найдены вирусы иных типов, дальнейшая тактика зависит от результатов цитологического анализа. Если у женщины уже есть цитологические изменения, то она также направляется на кольпоскопию, ну а если цитологический анализ без изменений, она остается под наблюдением врачей, через год снова сдает цитологический анализ и повторит еще через год. Таков путь к более персонализированной медицине.

Не каждой женщине следует сдавать мазок раз в три года, достаточно и одного раза в пять лет, тогда как другой приходится делать его каждый год, потому что у нее больший риск. Таким женщинам может понадобится более интенсивное наблюдение, возможно, кольпоскопию придется делать каждый год.

Впереди целые годы

– Что может произойти за этот год?

– Доказано, что с того момента, как ВПЧ с высоким риском инфицировал здоровую клетку, до образования рака проходит как минимум 10 лет. Это очень долгий срок, и все изменения от нормальной клетки к легкой степени предраковых изменений, средне выраженной степени предраковых изменений и вплоть до образования рака происходят очень постепенно. Легкие изменения никогда сразу не станут раковыми. Процесс длится годами. То же самое и с улучшениями: например, легкие изменения или легкая дисплазия пропадают, но улучшение не случится за месяц, это также вопрос пары лет.

– Зачем нужна кольпоскопия?

– Кольпоскопия уточняет диагноз. При кольпоскопии мы под увеличением видим, есть ли у пациентки изменения. Невооруженным глазом их не увидеть, они микроскопические, но под увеличением ядра измененных клеток шейки матки, обработанной сильно разведенной уксусной кислотой (в такой концентрации, как мы добавляем в салаты), начинают менять свой цвет и окрашиваться белым. Тогда мы видим очаги белых тканей, определяем, насколько они белые, и проверяем на другие показатели, по которым определяем предраковые изменения. Иногда делается биопсия – то есть у пациентки берутся маленькие кусочки ткани для более тщательно исследования, чтобы определять степень изменений.

Технически кольпоскопия – это простой гинекологический осмотр, который длится чуть дольше обычного. Если берется биопсия, то может быть немного неприятно, но не более того.

Уточнив диагноз после кольпоскопии, мы даем женщине дальнейшие рекомендации. Если не находим ничего, кроме самого наличия в организме «плохого» типа ВПЧ, то приглашаем прийти через год. Этот год женщина живет совершенно нормально, ни через полгода, ни через год рак не разовьется. Если имеются изменения средней степени, тогда мы говорим, что ждать можно, но уже нецелесообразно, потому что есть риск злокачественных изменений. В таком случае мы делаем пациентке небольшую операцию, удаляем небольшой фрагмент измененной части шейки матки, чаще всего под местной анестезией, как у зубного врача. Мы всегда рекомендуем эту небольшую операцию в случае серьезных изменений.

Еще хочу акцентировать, что предраковые изменения – доброкачественные, это не рак. Да, они называются «предраковые». Звучит неприятно и даже страшно, только если тебе не хватает знаний.

Кому нужна прививка

– Правда ли, что ВПЧ можно заразиться бытовым способом?

– В основном он передается половым путем, но в редких случаях человек может с одного места на теле перенести его на другое место руками. Через предметы быта, например, полотенца он не передается, зато может передаваться через поцелуй. Поэтому презервативы полностью от него не предохраняют. Чтобы сберечь себя и своих детей, надо делать прививку против ВПЧ.

– От чего она должна нас защитить?

– Против инфицирования новым вирусом. Лучше всего ее делать в подростковом возрасте и мальчикам, и девочкам, пока половые контакты еще не начались. Можно вакцинироваться и позже, но надо понимать, что прививка не лечит уже имеющийся вирус, а дает защиту против нового заражения. Доказано, что она очень эффективна в подростковом периоде, но в Европе даже среди тех, кто вакцинировался в возрасте старше 25 лет, заболеваемость ВПЧ с высоким риском статистически значимо уменьшается. Хорошо было бы делать эту прививку всем жителям до 25 лет, но в Латвии она для взрослых людей не оплачивается государством. Но такая вакцина есть в наличии, ее можно купить и сделать прививку за свой счет.

– Делать ли прививку от ВПЧ в старшем возрасте?

– Каждый случай индивидуален. Нужна она или не нужна, решать вам. У каждого человека своя ситуация, мы никогда не знаем, как повернется жизнь. Однозначно она рекомендуется людям со сниженным иммунитетом: ВИЧ-инфицированным, лицам, принимающим медикаменты, подавляющие иммунитет, после пересадки органов. Им эта прививка в любом возрасте необходима.

Если мы возьмем взрослую женщину, она замужем, у нее любимый муж – он же единственный и постоянный половой партнер, все скрининги были отрицательные, то решение делать прививку от ВПЧ или нет, каждая пара принимает для себя сама.

– Зачем прививка от ВПЧ мужчинам?

– Если прививку сделает муж, а жена нет, она будет защищена только от заражения мужем. Привитый муж не может ее заразить, если до того вирусов у них не было. От всех остальных партнеров женщина не защищена! Но ведь самим мужчинам также нужна эта прививка. Реже, но у мужчин также могут быть проблемы, вызванные ВПЧ. Это онкологические заболевания носоглотки, половых органов и прямой кишки. То есть вирус может коснуться здоровья мужчины. Так что, если мужчина делает прививку, это важно не только для женщин, но и для его собственного здоровья. Перед тем как вакцинироваться, мужчине не требуется никакой проверки.

– От скольких типов вируса защищает прививка?

– От вирусов девяти типов. На данный момент в Латвии применяется вакцина Gardasil (CША). Если сделать ее в подростковом возрасте, то эффективность составит более 90%.

Рожать можно, курить нельзя!

– Правда ли, что каждая бородавка вызвана вирусом ВПЧ?

– Необязательно, но может быть. Обычные бородавки на коже практически не опасны, а вот так называемые кондиломы, расположенные на половых органах, могут инфицировать других.

– Можно ли рожать при ВПЧ?

– Если у женщины нет кондилом или кондиломы небольшие, они не могут повредить ребенку. И лишь в очень редких ситуациях, когда кондиломы достигают очень больших размеров, то вместе с врачом надо принимать решение о кесаревом сечении.

– А мама с ВПЧ не заразит ребенка во время беременности?

– Возможность передать ВПЧ ребенку невелика, если кондиломы не огромны, то есть беременная мама с ВПЧ не заразит ребенка. В случае больших кондилом риск увеличивается.

– Может ли стресс негативно повлиять на динамику ВПЧ?

– Течение болезни, вызванной ВПЧ, зависит от того, насколько агрессивен вирус, и от иммунитета человека. Основная часть людей, заразившихся ВПЧ, освобождается от этих вирусов благодаря собственному иммунитету. У другой части вирус никак не проявляет себя. Когда же появляются изменения, они зависят от того, насколько агрессивный тип вируса вы подхватили, и как иммунная система способна с ним бороться. Все факторы, которые плохо влияют на иммунную систему, играют на руку вирусу и опасным изменениям. Фактор номер один, это курение, поскольку оно убивает иммунитет. У курящих женщин вирусы чаще задерживаются в организме, чаще образуются предраковые изменения и чаще даже после лечения эти предраковые изменения могут повториться. Также негативной динамике может способствовать чрезмерное употребление алкоголя. Влияют на течение болезни и серьезные проблемы с иммунитетом, как, например, ВИЧ-инфекция, или прием медикаментов, которые подавляют иммунитет. Влияние стресса сложно измерить, но он тоже далеко не хорошо влияет на наш организм, включая иммунную систему.

– Значит ли это, что женщине, у которой обнаружен опасный тип ВПЧ, нужно принимать какие-то дополнительные иммуномодуляторы?

– Нет никаких медикаментов, по поводу которых было бы стопроцентно доказано, что они усиливают иммунитет. Зато доказано, что здоровый образ жизни никому еще не повредил. Это универсальный рецепт от всех проблем, и проблема с ВПЧ не исключение.

– Если мужчина – носитель ВПЧ, обязательно ли будет заражена его жена?

– Нет, необязательно. Это зависит от иммунитета жены.

– Существует ли лекарство от ВПЧ?

– Есть медикаменты, находящиеся в процессе исследования, у которых теоретически может быть эффект. Но результатов исследований, доказавших, что такое средство действительно может вылечить вирус, на данный момент нет.

– Если при скрининге был обнаружен ВПЧ, за чей счет проводятся дальнейшие исследования?

– Все это можно сделать как послескрининговое исследование. Пост-скрининговая кольпоскопия делается у нас в самом большом центре Восточной больницы. Каждый год мы проводим порядка 4000 кольпоскопических обследований. В регионах это обследование можно сделать в Лиепае и в Даугавпилсе. За такое обследование надо уплатить лишь взнос пациента в размере 8 евро.

Я же спортсменка, откуда «это»?!

– Каков уровень заболеваемости раком шейки матки в нашей стране?

– Приблизительно 200 случаев заболеваний в год. К сожалению, цифра больше, чем надо было бы. Например, в таких странах, как Финляндия и Норвегия, это приблизительно пять-шесть случаев на каждые 100 000 женщин. У нас же на данный момент – 17 случаев в год на 100 000 женщин, хотя еще лет восемь назад было 23. Мы надеемся, что уменьшение произошло благодаря введению нового скрининга, но все равно цифры далеки от идеала. Самый высокий уровень заболеваемости приходится на возрастную группу от 40 до 55 лет. Заболеваемость начинает расти после 30 лет, в возрасте до 30 злокачественные изменения возникают достаточно редко. Предраковые изменения возникают за 10–15 лет до этого, и их пик приходится на 25–30 лет.

– Если скрининги так эффективны, почему женщины все еще болеют раком шейки матки?

– Вопрос на самом деле к месту. Во-первых, мы можем вводить разные высокие технологии, но если их никто не будет использовать, то они не будут работать. Сегодня о необходимых проверках забывают не только маргинальные жители, это, к сожалению, и юристы, и даже сами врачи. Им кажется, что это их не коснется, но рак шейки матки не выбирает социальный статус.

Во-вторых, цитология не идеальна, поэтому мы и вводим такие новшества, как тесты на определение ВПЧ с высоким риском. Мы ввели их два года назад, но результаты, я надеюсь, увидим пять лет спустя.

Кстати, в этом году уже начали скрининг те девушки, которые первыми сделали прививку от ВПЧ по государственной программе в 2010 году. Беда в том, что уровень иммунизации или количество вакцинированных девочек изначально был недостаточным. Сейчас отклик на вакцинацию от ВПЧ достигает 60–70%, но на старте программы прививались только 30%. Я надеюсь, что через 10–15 лет мы увидим реальные результаты этой программы и убедимся, что прививка и новые клинические методы действуют.

Елена ПЕВЦОВА