С 1 января 2025 года в Латвии вступила в силу новая модель ценообразования на рецептурные лекарства, которая вызвала широкие дискуссии уже с декабря позапрошлого года, когда Минздрав предложил решение по улучшению финансовой доступности медикаментов. Портал lvportals обратился к представителям фармацевтической отрасли и организациям пациентов, чтобы узнать, насколько мы готовы к внедрению новой модели работы аптек. В свою очередь Минздрав комментирует наиболее часто упоминаемые проблемы, связанные с предстоящими изменениями.
В чем суть изменений?
Автор реформы – Министерство здравоохранения (МЗ) – заявило, что благодаря внедрению нового принципа пациент будет платить за рецептурные лекарства на 15–20% меньше, чем раньше. За счет чего это произойдет?
Во-первых, цена производителя на препарат для Латвии больше не может быть выше цены идентичного препарата в Литве и Эстонии. Для оптовых торговцев установлена фиксированная наценка на каждую упаковку медикамента в размере 0,50 евро. Наценка аптек может составлять 0,50 до 2 евро, что зависит от закупочной цены препарата.
Также с 1 января в Латвии вводится плата за оказание фармацевтических услуг в аптеках. Теперь крупные аптеки будут получать по 1,50 евро за обслуживание каждого выписанного рецепта, а мелкие сельские аптеки – по 2,50 евро за выписанный рецепт. Из соответствующей суммы 0,75 евро заплатят пациенты, остальное – государство. Определенные группы лиц будут освобождены от доплаты.
Готова ли отрасль к внедрению новой модели ценообразования на лекарства с января 2025 года? Какие проблемы и преимущества вы видите?
Удар по местным производителям
Райна Дурея-Домбровска, исполнительный директор Латвийской ассоциации производителей лекарств:
– Латвийские производители лекарств сделали и впредь продолжат делать все, чтобы иметь возможность предлагать местным пациентам на внутреннем рынке эффективные лекарства по конкурентоспособным ценам. При этом следует учитывать, что местные производители занимают лишь 5% рынка лекарств Латвии. Остальные 95% лекарств в Латвии импортируются от иностранных производителей. Учитывая, что реформа делает акцент на снижении наценок для аптек и оптовых торговцев, на наш взгляд, влияние иностранных производителей лекарств на латвийском рынке еще больше усилится. Ведь уровень цен на медикаменты таких производителей теперь должен сравняться с Литвой и Эстонией, где цены на ряд товаров уже выше. Поэтому можно прогнозировать, что иностранные производители поднимут цены на указанные категории товаров и в Латвии.
Мы также почувствуем негативное влияние на экспортных рынках, где наша продукция уже не сможет стоить дороже, чем в Латвии, причем даже в ситуации, когда цены конкурентов будут значительно выше. Таким образом, нынешняя реформа ограничивает возможности латвийских производителей лекарств развиваться не только на внутреннем рынке, но и на экспортных рынках.
К сожалению, может сложиться ситуация, когда отдельные лекарства от местных производителей вообще не будут зарегистрированы в Латвии или не сохранят имеющиеся регистрационные удостоверения (на это тоже требуются затраты производителя, причем непропорционально высокие по сравнению с другими странами ЕС), поскольку продвижение соответствующей продукции на экспортные рынки будет нерентабельным и невозможным. А ведь латвийские производители в настоящее время делают очень большие инвестиции в разработку новых продуктов и расширение экспорта на западные рынки.
Поскольку в Латвии для лекарств установлен один из самых высоких налогов на добавленную стоимость (НДС) в ЕС, первое, что должны были сделать Министерство здравоохранения и правительство, чтобы снизить цены на лекарства в долгосрочной перспективе и при этом не исказить рынок, – это снизить НДС. Это также было рекомендовано Всемирной организацией здравоохранения как эффективное решение. Поэтому я могу только выразить сожаление, что реформа, проводимая министерством, не усилит, а существенно ослабит позиции местных производителей лекарств как на внутреннем рынке, так и на экспортных рынках, и мы все окажемся в проигрыше.
Кто оплатит холодильник?
Янис Либкенс, член правления Латвийской национальной ассоциации лекарственного обеспечения:
– По мнению Латвийской национальной ассоциации лекарственного обеспечения, реформа проведена в спешке и не до конца продумана, а Минздрав не в состоянии дать предметные ответы на ряд вопросов, сформулированных отраслью.
На данный момент неясно, какое влияние окажет реформа на физическую доступность лекарств, поскольку в Латвии с 1 января установлена самая низкая наценка на лекарства в Европе, и она одинакова для всех групп лекарств.
Минздрав не принял во внимание возражения отрасли о том, что многие лекарства требуют особых условий хранения, а хранение и распространение лекарств холодовой цепи энергозатратны.
Например, вакцины против Covid-19 необходимо хранить в морозильных камерах, обеспечивающих холод от -60 до -90°C, а для поддержания такой температуры холодильное оборудование потребляет большое количество электроэнергии. Наценка на лекарство в размере 0,50 евро за упаковку никак не позволяет покрыть затраты на электричество. В других европейских странах, где также относительно низкие наценки, за распространение лекарств холодовой цепи предусмотрена отдельная оплата, но в Латвии об этом не подумали и возражения отрасли не принимаются во внимание.
Если затраты на хранение лекарственных средств превышают доходы от их реализации, предприятие теряет интерес распространять лекарственные средства, реализация которых не покрывает себестоимость или причиняет убытки.
Также следует учитывать факторы риска, связанные с особо дорогими лекарствами.
Может случиться так, что из-за случайной ошибки сотрудника будет повреждена упаковка очень дорогих лекарств, стоимость которой в некоторых случаях может превышать несколько десятков тысяч евро. Это означает: чтобы компенсировать утрату упаковки лекарства на сумму 1000 евро, с учетом новой максимальной наценки, установленной Минздравом, оптовику необходимо будет продать не менее 2000 упаковок лекарства. В случае с дорогими препаратами объем продаж, необходимый для компенсации одной упаковки, составит несколько лет. Кроме того, не так уж много продавцов захотят взять на себя финансовый риск, поскольку установленная сумма наценки также не покрывает расходы поставщиков на страхование.
Указанные дорогие препараты предоставляются отдельным пациентам в ограниченном количестве, а комиссия банка за перечисление денег производителю лекарства будет в десятки раз превышать установленную наценку за одну упаковку. Это соображение также не было учтено Министерством здравоохранения при разработке новой модели ценообразования. Например, если пациент покупает лекарства в аптеке с помощью банковской карты, то при средней расчетной комиссии по карте в размере 0,8% от суммы перечисления доход банка от реализации лекарств будет выше, чем у компании – поставщика лекарств.
Также в результате изменений с 1 января больше нельзя будет применять наценку при общественных закупках медикаментов, которая в настоящее время покрывает расходы, связанные с распространением лекарств. Если оценивать ситуацию с экономической точки зрения, предприниматели потеряют интерес к государственным закупкам, а также лишит медицинские учреждения возможности приобретать лекарства у других поставщиков, если производитель не обеспечил доступность нужного медикамента. Кроме того, если в будущем лекарства разрешат распространять только по цене производителя, все аптеки будут автоматически исключены из системы госзакупок, поскольку у них не будет возможности приобретать лекарства дешевле цены производителя.
Аптеки сокращают запасы лекарств
Агнесе Ритене, председатель правления Общества аптек:
– Ожидаемые изменения поспешны и необдуманны, их последствия невозможно предсказать. В Минздраве сообщили, что согласно новой системе наценок фармацевт станет более самостоятельным в своей работе, но, на наш взгляд, произойдет обратное – аптеки будут вынуждены выживать.
На наш взгляд, новая система наценок создает абсурдную ситуацию. Например, плата за фармацевтическую помощь взимается только за первичное обслуживание рецепта, а после этого пациенту уже не придется платить за услугу. Но ведь согласно нормативным актам фармацевт должен оказывать консультацию каждый раз, когда пациент приходит за лекарством! Непонятно, из каких денег должен быть оплачен труд фармацевта.
Также аптеки вынуждены сокращать запасы лекарств, особенно компенсируемых, поскольку для них не предусмотрен механизм компенсации, который позволил бы аптеке осуществить переход на новую модель ценообразования без финансовых потерь.
Система электронного здравоохранения также не готова к новой модели наценки на лекарства. Кроме того, не было проведено никаких тестов по взиманию платы за услуги фармацевтов.
Абсурдно, что не предусмотрена система индексации наценок на медикаменты. Учитывая, что любая аптека ведет хозяйственную деятельность, она зависит от налоговой политики и экономической ситуации в стране. Если расходы увеличиваются, в нынешних условиях у аптеки нет способов повлиять на ситуацию.
НДС на лекарства не снизился и остался на нынешнем уровне. Хотя цены в Латвии были приравнены к ценам, установленным в Литве и Эстонии, про ставку НДС этого сказать нельзя.
Мы думаем, что некоторые пациенты будут недовольны, потому что самые дешевые лекарства станут дороже. Информации об этом конкретном нюансе недостаточно, и после 1 января пациенты будут удивлены этим фактом.
Уменьшится доступность
Даце Кикуте, президент Ассоциации фармацевтов Латвии:
– Специалисты-фармацевты не могут с уверенностью утверждать, что они готовы к реформе наценок на лекарства и смогут выполнять принятые в стране нормативы.
Непредсказуемо, как снизятся доходы аптеки, ведь только сам пациент выбирает, где именно ему покупать рецептурные препараты. У нас есть обоснованные опасения по поводу снижения доходов, а следовательно, и возможности оплачивать содержание аптек.
Также не изменилось мнение Минздрава относительно оплаты работы фармацевта по обслуживанию долгосрочных рецептов на лекарства. А это означает, что при повторном обращении пациента фармацевт уже не будет получать платы за работу с его рецептом. По сути, государство хочет, чтобы в этих случаях фармацевт оказывал неоплачиваемую услугу, этому нет объяснения.
Мы не знаем тактики оптовых торговцев лекарствами и условий новых договоров на поставку лекарств в аптеку, а также нет нового интерфейса обслуживания электронных рецептов в системе электронного здравоохранения.
Вызывает подозрения, что доступность лекарств в связи с этой реформой уменьшится.
«Общество не так богато, чтобы переплачивать»
Байба Зиемеле, председатель правления Латвийской сети пациентских организаций:
– Мы поддержали концепцию, предложенную Минздравом, лишь с небольшими возражениями, которые были учтены министерством.
Доступность лекарств для пациентов очень важна и включает в себя два аспекта, связанных с ценами.
Прежде всего, цены на лекарства не должны быть чрезмерно завышенными. Вполне вероятно, что административные и логистические затраты примерно одинаковы что для упаковки лекарств стоимостью 5 евро, что для упаковки стоимостью 5000 евро, поэтому предложение ввести наценку, пропорциональную цене лекарства, оправдывается только желанием прибыли.
Многим в отрасли новые правила не нравятся, но наше общество недостаточно богато, чтобы переплачивать за лекарства.
Во-вторых, покупка лекарств не должна стать для жителей чрезмерным финансовым бременем. Это одно из основных условий прав пациентов – цена медицинской помощи не должна ввергать людей в отчаяние или в огромные долги.
Мы выступаем за рациональное использование лекарственных средств в соответствии с рекомендациями врачей. Неправильно, что люди не принимают назначенное лечение и не могут выздороветь или сохранить здоровье только потому, что не могут позволить себе купить лекарства. Также, по статистике, в Латвии слишком большая смертность от болезней, которые можно было бы вылечить.
Поэтому важно, чтобы государство регулировало часть цен на лекарства и помогало населению получать необходимые лекарства, например, через систему компенсации стоимости лекарств.
В Минздраве комментируют возражения
Новая модель ценообразования на рецептурные лекарства призвана снизить доходы оптовиков и аптек и определить размер платы за фармацевтическую помощь при обслуживании рецептов.
В результате доходы аптек от наценок и платы за услуги увеличатся как минимум на 6 000 000 евро по сравнению с 2024 годом. Кроме того, доходы будут намного выше, чем в Эстонии и Литве.
Наценка оптовика в размере 0,50 евро за упаковку лекарств определяется с учетом рекомендации Всемирного банка по размеру наценки (5% и ниже), расчетной средней наценки на упаковку лекарств и общего оборота лекарств в 2023 году.
В сегменте самых дешевых лекарств, например, лекарств ценой до 3 евро, доля проданных упаковок в прошлом году составила 53% от общего количества проданных упаковок. В категории самых недорогих некомпенсируемых медикаментов наценка в размере 0,50 евро за упаковку медикамента стоимостью до 3 евро, это в три раза больше, чем, например, в Литве. Таким образом доход от продажи дешевых лекарств компенсирует торговцам доступность дорогих лекарств стоимостью более 100 евро.
Стоит отметить, что доля дорогостоящих упаковок лекарств в 2023 году составила всего 1,8%.
Заявление представителей отрасли о том, что запланированная наценка в размере 0,50 евро для оптовика не покрывает фактические затраты на распространение лекарств холодовой цепи, не основано на расчетах, поэтому наценка и не уточнялась.
Новая модель ценообразования на рецептурные лекарства была оценена экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Они подтверждают, что новая модель ценообразования соответствует рекомендациям, представленным в «Руководстве по улучшению доступности лекарств в Латвии», представленном Министерству здравоохранения Латвии Европейским региональным бюро ВОЗ в 2021 году.
ВОЗ поддерживает новую модель ценообразования на лекарства в Латвии, подчеркивая при этом важность мониторинга и оценки влияния нового регулирования на цены и доступность лекарств во всей цепочке поставок.
После вступления в силу новой модели в течение как минимум года будет проводиться анализ ее эффективности, при необходимости модель будет доработана. Обо всем этом будет подготовлен отчет для Кабинета министров.
В ответ на замечание о том, что пациент должен платить фармацевту только за обслуживание первичного рецепта, поясняем, что пациент, который в связи с хроническим заболеванием нуждается в длительном приеме лекарства, при первом визите в аптеку нуждается в подробной фармацевтической консультации. При повторном отпуске лекарства пациент уже обладает знаниями о его применении, а значит, такая углубленная помощь фармацевта ему уже не нужна.
Наконец, вопрос снижения НДС на лекарства никак не касается реформы, проводимой Минздравом. Это регулируется Законом о налоге на добавленную стоимость. Вопрос НДС на лекарства рассматривался в рабочей группе, организованной Минфином, куда Минздрав обратился с предложением о снижении НДС на медикаменты, однако эта просьба поддержки не получила.
lvportals.lv
